Preparación cervical

Fecha de la última revisión: 1 de noviembre de 2022

Recomendación:

• Se recomienda realizar la preparación preoperatoria del cérvix de manera rutinaria antes del procedimiento de dilatación y evacuación (D y E).
• Los dilatadores osmóticos, el misoprostol y la mifepristona son opciones para la preparación del cérvix. La elección depende de la disponibilidad, el costo, la edad gestacional y el momento en que se realiza el procedimiento.

Grado de la recomendación: fuerte

Calidad de la evidencia: alta

Antecedentes

La preparación del cérvix antes de la D y E disminuye el riesgo de complicaciones relacionadas con el procedimiento (Fox y Krajewski, 2014; Peterson et al., 1983). Existe limitada evidencia que indique el mejor método para la preparación del cérvix antes de la D y E, porque los ensayos disponibles tienen comparaciones heterogéneas,  resultados aproximados de eventos adversos, tamaños de muestra pequeños, e incluyen a pocas personas con embarazos de más de 20 semanas (Ralph y shulman, 2019). Aunque los ensayos clínicos muestran diferencias en la dilatación cervical o en la duración del procedimiento, no incluyen a suficientes participantes para mostrar diferencias en resultados raros, pero más importantes, tales como lesiones cervicales o uterinas o imposibilidad para finalizar el procedimiento (O’Shea et al., 2021). Más aún, la elección del método de preparación cervical a menudo se ve limitada por la disponibilidad de insumos, especialmente en ámbitos con escasos recursos.

Tabla 4.6.1 Métodos de preparación cervical

Dilatadores osmóticos

Los dilatadores osmóticos son seguros y eficaces y su uso no aumenta la tasa de morbilidad infecciosa (Bryman, Granberg y Norström, 1988; Fox y Krajewski, 2014; Jonasson et al., 1989; Peterson et al., 1983). En una revisión sistemática y meta-análisis realizada en 2021 sobre la preparación cervical antes de la D y E en embarazos entre 14 y 24 semanas de gestación, se demostró que los regímenes de preparación cervical que incluían dilatadores osmóticos ofrecían mejor dilatación cervical y menos dificultad durante el procedimiento, comparados con regímenes que no incluían dilatadores, pero los regímenes con dilatadores también estaban asociados con menor satisfacción de las pacientes (O’Shea et al., 2021). En un ensayo controlado aleatorizado, los dilatadores sintéticos colocados el día de la D y E causaron menor dilatación cervical inicial y necesitaron más dilatación mecánica que las laminarias utilizadas durante la noche, aunque no hubo diferencias en la duración del procedimiento ni en complicaciones entre los dos grupos (Newmann et al., 2014). Las decisiones en cuanto a la cantidad de dilatadores y el momento más adecuado para colocarlos deben ser individualizadas y tomar en consideración el tipo y el tamaño de los dilatadores, la edad gestacional, paridad y adaptabilidad del cérvix, así como la experiencia del prestador de servicios (Fox y Krajewski, 2014; Diedrich, Drey y Newmann, 2020).

Las personas sienten dolor durante la colocación de los dilatadores y durante la noche a medida que los dilatadores se expanden en el cérvix; por lo general, el dolor alcanza el nivel pico dos horas después de la colocación de los dilatadores (Creinin et al., 2020; Liu y Flink-Bochacki, 2020; Nagendra et al., 2020) y no difiere por tipo de dilatador utilizado (Liu y Flink-Bochacki, 2020). En ensayos controlados aleatorizados, la colocación del bloqueo paracervical por el/la prestador/a de servicios (Shaw et al., 2021; Soon et al., 2017) o la autoadministración de gel de lidocaína al 2% (Schivone et al., 2019) antes de la inserción del dilatador osmótico alivia la molestia producida por la colocación del dilatador y el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) disminuye la experiencia de dolor de tipo cólico durante las horas entre la inserción y el procedimiento, comparado con opioides orales (Nagendra et al., 2020).

Misoprostol

El misoprostol es económico, seguro (Nucatola et al., 2008) y más fácil de adquirir que los dilatadores osmóticos en algunos ámbitos con escasos recursos y puede utilizarse para la preparación del cérvix antes de la D y E hasta 20 semanas de gestación (Fox y Krajewski, 2014; O’Connell et al., 2008; Shakir-Reese et al., 2019). Existen datos limitados para apoyar el uso del misoprostol como agente único después de 18 semanas de gestación (Maurer, Jacobson y Turok, 2013; Shakir-Reese et al., 2019). En estudios que compararon los dilatadores osmóticos con el misoprostol, los dilatadores proporcionaron más dilatación cervical (Goldberg et al., 2005; Sagiv et al., 2015; Shakir-Reese et al., 2019). Sin embargo, las personas que recibieron misoprostol para la preparación cervical pudieron concluir su procedimiento de manera segura el mismo día (Bartz et al., 2013; Goldberg et al., 2005; Sagiv et al., 2015), y las pacientes a menudo prefirieron el misoprostol a los dilatadores (Goldberg et al., 2005). El misoprostol puede ser administrado a personas con antecedentes de parto por cesárea, ya que la ruptura uterina es rara en estos casos (Fox y Krajewski, 2014). Un estudio del uso de dilatadores osmóticos el mismo día más una dosis adjunta de 400 mcg de misoprostol versus administrar solo misoprostol entre 4 y 6 horas antes de la D y E hasta 20 semanas de gestación, mostró resultados comparables con relación a la duración del procedimiento de D y E en ambos grupos, aunque el grupo en que se usaron dilatadores osmóticos más misoprostol presentó dilatación significativamente mayor en el momento de iniciar la D y E (Shakir-Reese et al., 2019). Dado que la colocación de los dilatadores osmóticos lleva más tiempo que el tiempo ahorrado por tener mayor dilatación basal, la duración total del procedimiento (es decir, la colocación de dilatadores osmóticos más el procedimiento de D y E) fue 3.2 minutos mayor en el grupo en que se usaron dilatadores osmóticos más misoprostol.

 Misoprostol más dilatadores osmóticos

Un meta-análisis de tres ensayos controlados aleatorizados de misoprostol versus placebo agregado a la laminaria durante la noche a una edad gestacional superior a 16 semanas encontró que el misoprostol adyuvante no disminuyó de manera significativa la duración del procedimiento ni la necesidad de dilatación inicial (Cahill et al., 2019). Las tasas generales de complicaciones fueron bajas en los tres estudios y no difirieron significativamente por grupo de tratamiento; sin embargo, en todos los estudios los efectos secundarios fueron mayores entre las personas que usaron misoprostol (Cahill et al., 2019; Drey et al., 2013; Edelman et al., 2006; Goldberg et al., 2015).  El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists y la Society of Family Planning no recomiendan el misoprostol adyuvante para pacientes que reciben la inserción de dilatadores sin complicaciones el día antes de la D y E (Diedrich, Drey y Newmann, 2020; O’Shea et al., 2021), mientras que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda agregar un medicamento adyuvante (misoprostol, mifepristona, o ambos) a los dilatadores osmóticos para efectuar la D y E a las 19 semanas o más de gestación (OMS, 2022). 

Dos pequeños ensayos prospectivos aleatorizados han examinado agregar misoprostol a los dilatadores para efectuar la D y E el mismo día (Borras, et al., 2016; Kim et al., 2022). Los investigadores concluyeron ambos estudios temprano, uno debido a la dificultad de reclutar a participantes (Kim et al., 2022) y el otro debido a una tasa inesperadamente alta de complicaciones, en específico graves laceraciones cervicales, en participantes con embarazo de más de 19 semanas de gestación que recibieron solo dilatadores para la preparación cervical (Borras et al., 2016). 

Mifepristona

En un ensayo aleatorizado con 50 mujeres con embarazo entre 14 y 16 semanas de gestación, se comparó la mifepristona como agente único con los dilatadores, ambos administrados el día antes del procedimiento de aborto (Borgatta et al., 2012). Se observó que en las participantes del estudio en las que se efectuó la preparación cervical con dilatadores osmóticos, el procedimiento duró menos tiempo y hubo más dilatación en comparación con aquéllas a quienes se les administró mifepristona, pero las mujeres tuvieron menos dolor con mifepristona y la prefirieron. Un segundo ensayo clínico aleatorizado con 49 mujeres con embarazo de 15 a 18 semanas de gestación, cuyo diseño fue similar (mifepristona como agente único comparada con dilatadores osmóticos colocados el día antes del procedimiento) no encontró ninguna diferencia en la duración del procedimiento entre los dos grupos de tratamiento (Paris, et al, 2019). Cuando se les preguntó a las participantes qué preferían, la mayoría de las que recibieron mifepristona dijeron que la preferían, mientras que la mayoría de las que recibieron dilatadores osmóticos informaron que hubieran preferido otra opción de tratamiento para la preparación cervical. 

En estudios que examinaron el uso de mifepristona en combinación con misoprostol, la administración de mifepristona más misoprostol el mismo día no es mejor que administrar misoprostol solo (Casey et al., 2016), y aunque la administración de mifepristona 2 días antes del misoprostol proporcionó mejor dilatación cervical en un estudio, también aumentó la tasa de expulsión fetal preprocedimiento (Carbonell et al., 2007). Cuando se compara con el uso de dilatadores más misoprostol durante la noche, la mifepristona administrada el día antes del aborto más misoprostol administrado el mismo día es menos eficaz (Shaw et al., 2017). 

Mifepristona más dilatadores osmóticos

Dos ensayos clínicos aleatorizados evaluaron la adición de mifepristona a dilatadores osmóticos más misoprostol durante la noche para la preparación cervical; ninguno de los dos estudios mostró un beneficio adicional de usar mifepristona (Shaw et al., 2017; Shaw et al., 2015). Un tercer ensayo clínico aleatorizado comparó el uso de dilatadores osmóticos durante la noche, dilatadores osmóticos más misoprostol y dilatadores durante la noche más mifepristona antes de la D y E (Goldberg et al., 2015). Aunque no hubo diferencias en tiempo operativo entre los tres grupos, las y los profesionales de la salud informaron que los procedimientos de aborto entre 19 y 24 semanas de gestación fueron más fáciles en el grupo en que se utilizaron dilatadores y mifepristona.

¿Quiénes pueden efectuar la preparación cervical antes de la D y E?

La OMS hace recomendaciones para la prestación de servicios de D y E, que abarcan la determinación de la edad gestacional, la preparación cervical, el procedimiento en sí, el manejo del dolor, incluida la colocación de un bloqueo paracervical, y la evaluación de la finalización del procedimiento mediante la inspección visual de los restos ovulares (OMS, 2022). La OMS afirma que la administración de medicamentos para la preparación cervical está dentro del alcance de práctica de profesionales médicos especialistas y generalistas; y recomienda la provisión de medicamentos para la preparación cervical por profesionales clínicos asociados y asociados avanzados, parteras, enfermeras, auxiliares de enfermería, enfermeras obstetras auxiliares y profesionales de medicina tradicional y complementaria, basándose en las competencias esperadas para estas funciones y en la evidencia con baja certeza de la seguridad y eficacia. Aunque no hay suficiente evidencia directa, la OMS sugiere que agentes de salud comunitaria, farmaceutas y empleados de farmacia pueden proporcionar medicamentos para la preparación cervical de manera segura y eficaz si poseen las competencias necesarias para desempeñar estas funciones, y agrega que estos trabajadores de salud deben garantizar la continuidad de la atención brindada a la persona que obtiene los medicamentos antes del procedimiento de aborto (OMS, 2022). La OMS afirma que la preparación cervical con dilatadores osmóticos está dentro del alcance de práctica de profesionales médicos especialistas y generalistas, y recomienda la colocación de dilatadores osmóticos por profesionales clínicos asociados y asociados avanzados, basándose en evidencia indirecta y en las competencias esperadas para estas funciones del personal sanitario. Aunque no hay suficiente evidencia directa, la OMS recomienda que parteras, enfermeras, auxiliares de enfermería y enfermeras obstetras auxiliares pueden efectuar procedimientos transcervicales, entre ellos la colocación de dilatadores osmóticos, basándose en las competencias esperadas para estas funciones. Para obtener más información sobre las funciones del personal sanitario relacionadas con los servicios de aborto, ver Anexo C: Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud relativas a las funciones del personal sanitario en la atención para el aborto.

Referencias bibliográficas

Bartz, D., Maurer, R., Allen, R. H., Fortin, J., Kuang, B. y Goldberg, A. B. (2013). Buccal misoprostol compared with synthetic osmotic cervical dilator before surgical abortion: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 122(1), 57-63.

Boraas, C. M., Achilles, S. L., Cremer, M. L., Chappell, C. A., Lim, S. E. y Chen, B. A. (2016). Synthetic osmotic dilators with adjunctive misoprostol for same-day dilation and evacuation: A randomized controlled trial. Contraception, 94(5), 467-472.

Borgatta, L., Roncari, D., Sonalkar, S., Mark, A., Hou, M. Y., Finneseth, M. y Vragovic, O. (2012). Mifepristone vs. osmotic dilator insertion for cervical preparation prior to surgical abortion at 14–16 weeks: A randomized trial. Contraception, 86(5), 567-571.

Bryman, I., Granberg, S. y Norström, A. (1988). Reduced incidence of postoperative endometritis by the use of laminaria tents in connection with first trimester abortion. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 67(4), 323-325.

Cahill, E.P., Henkel, A., Shaw, J.G. y Shaw, K.A. (2020). Misoprostol as an adjunct to overnight osmotic dilators prior to second trimester dilation and evacuation: A systematic review and meta-analysis. Contraception, 101(2): 74-78.

Carbonell, J. L., Gallego, F. G., Llorente, M. P., Bermudez, S. B., Sala, E. S., González, L. V. y Texido, C. S. (2007). Vaginal vs. sublingual misoprostol with mifepristone for cervical priming in second-trimester abortion by dilation and evacuation: A randomized clinical trial. Contraception, 75(3), 230.

Casey, F. E., Ye, P. P., Perritt, J. D., Moreno-Ruiz, N. L. y Reeves, M. F. (2016). A randomized controlled trial evaluating same-day mifepristone and misoprostol compared to misoprostol alone for cervical preparation prior to second-trimester surgical abortion. Contraception, 94(2), 127-133.

Creinin, M.D., Schimmoeller, N.R., Matulich, M.C., Hou, M.Y., Melo, J. y Chen, M.J. (2020). Gabapentin for pain management after osmotic dilator insertion and prior to dilation and evacuation: A randomized trial. Contraception, 101, 167-173.

Diedrich, J.T., Drey, E.A. y Newmann, S.J. (2020). Society of Family Planning clinical recommendations: Cervical preparation for dilation and evacuation at 20-24 weeks’ gestation. Contraception, 101, 286-292.

Drey, E. A., Benson, L. S., Sokoloff, A., Steinauer, J. E., Roy, G. y Jackson, R. A. (2013). Buccal misoprostol plus laminaria for cervical preparation before dilation and evacuation at 21-23 weeks’ gestation: A randomized controlled trial. Contraception, 89(4), 307-13.

Edelman, A. B., Buckmaster, J. G., Goetsch, M. F., Nichols, M. D. y Jensen, J. T. (2006). Cervical preparation using laminaria with adjunctive buccal misoprostol before second-trimester dilation and evacuation procedures: A randomized clinical trial. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 194(2), 425-430.

Fox, M. C. y Krajewski, C. M. (2014). Society of Family Planning Clinical Guideline 20134: Cervical preparation for second-trimester surgical abortion prior to 20 weeks’ gestation. Contraception, 89(2), 75-82.

Goldberg, A. B., Drey, E. A., Whitaker, A. K., Kang, M. S., Meckstroth, K. R. y Darney, P. D. (2005). Misoprostol compared with laminaria before early second-trimester surgical abortion: A randomized trial. Obstetrics & Gynecology, 106(2), 234-241.

Goldberg, A. B., Fortin, J. A., Drey, E. A., Dean, G., Lichtenberg, E. S., Bednarek, P. H., … Fitzmaurice, G. M. (2015). Cervical preparation before dilation evacuation using adjunctive misoprostol or mifepristone compared with overnight osmotic dilators alone: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 126(3), 599-609.

Jonasson, A., Larsson, B., Bygdeman, S. y Forsum, U. (1989). The influence of cervical dilatation by laminaria tent and with Hegar dilators on the intrauterine microflora and the rate of postabortal pelvic inflammatory disease. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 68(5), 405-410.

Kim, C., Dragoman, M., Porsch, L., Markowitz, J., Lunde, B., Stoffels, G. y Dayananda, I. (2022). Same-day compared with overnight cervical preparation before dilation and evacuation between 16 and 19 6/7 weeks of gestation. Obstetrics & Gynecology, 139, 1141-1144. 

Liu, S.M. y Flink-Bochacki, R. (2020). A single-blinded randomized controlled trial evaluating pain and opiod use after dilator placement for second-trimester abortion. Contraception, 103(3), 171-177.

Maurer, K. A., Jacobson, J. C. y Turok, D. K. (2013). Same-day cervical preparation with misoprostol prior to second trimester D&E: A case series. Contraception, 88(1), 116-121.

Nagendra, D., Sonalkar, S., McAllister, A., Roe, A.H., Shorter, J.M., Sammel, M.D. y Schreiber, C.A. (2020). Opioid prescription for pain after osmotic dilator placement in abortion care: A randomized controlled trial. Contraception, 101(3), 167-173.

Newmann, S.J., Sokoloff, A., Tharull, M., Illangasekare, T., Steinauer, J.E. y Drey, E.A. (2014). Same-day synthetic osmotic dilators compared with overnight laminaria before abortion at 14-18 weeks of gestation: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 123(2, pt 1), 271-278.

Nucatola, D., Roth, N., Saulsberry, V. y Gatter, M. (2008). Serious adverse events associated with the use of misoprostol alone for cervical preparation prior to early second trimester surgical abortion (12–16 weeks). Contraception, 78(3), 245-248.

O’Connell, K., Jones, H. E., Lichtenberg, E. S. y Paul, M. (2008). Second-trimester surgical abortion practices: a survey of National Abortion Federation members. Contraception, 78(6), 492-499.

Organización Mundial de la Salud (2022). Directrices sobre la atención para el aborto. Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

 O’Shea, L.E., Lohr, P.A., Lord, J., Hasler, E. y Cameron, S. (2021). Cervical priming before surgical abortion between 14 and 24 weeks: A systematic review and meta-analyses for the National Institute for Health and Care Excellence-new clinical guidelines for England. American Journal of Obstetrics and Gynecology MFM, 3(1), 100283.

Paris, A.E., Vragovic, O., Sonalkar, S., Finneseth, M. y Borgatta, L. (2020). Mifepristone and misoprostol compared to osmotic dilators for cervical preparation prior to surgical abortion at 15-18 weeks’ gestation: A randomised controlled non-inferiority trial. BMJ Sexual & Reproductive Health, 46, 67–72 .

Peterson, W. F., Berry, F. N., Grace, M. R. y Gulbranson, C. L. (1983). Second-trimester abortion by dilatation and evacuation: An analysis of 11,747 cases. Obstetrics & Gynecology, 62(2), 185-190.

Ralph, J.A. y Shulman, L.P. (2019). Adjunctive agents for cervical preparation in second trimester surgical abortion. Advances in Therapy, 36(6), 1246-1251.

Sagiv, R., Mizrachi, Y., Glickman, H., Kerner, R., Keider, R., Bar, J. y Golan, A. (2015). Laminaria vs. vaginal misoprostol for cervical preparation before second-trimester surgical abortion: A randomized clinical trial. Contraception, 91(5), 406-411.

Schivone, G.B., Lerma, K., Montgomery, C., Wright, P., Conti, J.A., Blumenthal, P.D. y Shaw, K.A. (2019). Self-administered lidocaine gel for local anesthesia prior to osmotic dilator placement: A randomized trial. Contraception, 99, 148-151. 

Shakir-Reese, J.M., Ye, P.P., Perritt, J.B., Lotke, P.S. y Reeves, M.F. (2019). A factorial-design randomized controlled trial comparing misoprostol dilation & evacuation at 14 weeks 0 days-19 weeks 6 days gestation. Contraception, 100(6), 445-450.

Shaw, K.A., Lerma, K., Hughes, T., Hastings, C., Fok, W.K. y Blumenthal, P.D. (2021). A comparison of paracervical block volumes before osmotic dilator placement. Obstetrics & Gynecology, 138, 443-448.

Shaw, K.A., Lerma, K., Shaw, J.G., Scrivner, K.J., Hugin, M., Hopkins, F.W. y Blumenthal, P.D. (2017). Pre-operative effects of mifepristone (POEM) for dilation and evacuation after 19 weeks gestation: A randomised controlled trial. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 124(13), 1973-1981.

Shaw, K. A., Shaw, J. G., Hugin, M., Velasquez, G., Hopkins, F. W. y Blumenthal, P. D. (2015). Adjunct mifepristone for cervical preparation prior to dilation and evacuation: A randomized trial. Contraception, 91(4), 313-319.

Soon, R., Tschann, M., Salcedo, J., Stevens, K., Ahn H.J. y Kaneshiro, B. (2017). Paracervical block for laminaria insertion before second-trimester abortion: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 130(2), 387-392.