Fecha de la última revisión: 16 de octubre de 2022
Recomendación:
- Para el tratamiento del aborto incompleto o muerte fetal intrauterina, se puede ofrecer métodos con medicamentos o dilatación y evacuación (D y E).
- Régimen con medicamentos recomendado:
- Aborto incompleto: 400 mcg de misoprostol por vía bucal, sublingual o, en la ausencia de sangrado vaginal, por vía vaginal cada tres horas hasta la expulsión.
- Muerte fetal intrauterina (hasta 24 semanas): 400 mcg de misoprostol por vía bucal, sublingual o, en la ausencia de sangrado vaginal, por vía vaginal cada 4 a 6 horas hasta la expulsión. Donde se disponga de mifepristona, agregar tratamiento preliminar con una dosis de 200 mg de mifepristona por vía oral 1 o 2 días antes del misoprostol.
En la práctica:
- Para determinar el tratamiento para la atención postaborto, se debe utilizar el tamaño uterino, y no la edad gestacional.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia: baja
Antecedentes
La mayoría de las investigaciones y programas de atención postaborto (APA) se enfocan en mujeres con embarazos con tamaño uterino menor a 13 semanas de gestación (Ipas, 2014). Sin embargo, en lugares con altas tasas de aborto inseguro, hasta un 40% de las personas que necesitan atención postaborto acuden a la unidad de salud a las 13 semanas o más de gestación (Ministerio de Salud de Kenia, Ipas y Guttmacher Institute, 2013). Al llegar a la unidad de salud, las usuarias pueden presentar un aborto incompleto, retención de placenta, muerte fetal o ruptura de membranas, y en todos estos casos requieren evacuación endouterina.
Regímenes con medicamentos
Existe limitada evidencia para sugerir el régimen médico óptimo para la atención postaborto a las 13 semanas o más de gestación, pero una revisión sistemática de la literatura indica que una dosis de por lo menos 200 mcg de misoprostol por vía vaginal, sublingual o bucal administrada cada seis horas es un régimen eficaz (Bracken et al., 2014; Mark, Borgatta y Edelman, 2015). En dos ensayos que seleccionaron las mujeres al azar para que recibieran tratamiento con 200 mcg o con 400 mcg de misoprostol por vía vaginal, se encontró que la dosis más alta de misoprostol produjo mayores tasas de expulsión a las 24 y 48 horas (Dickinson y Evans, 2002; Eslamian et al., 2007). El tratamiento preliminar con mifepristona 1 o 2 días antes del misoprostol aumenta las tasas de eficacia del aborto en un plazo de 24 horas y disminuye el tiempo que transcurre entre la inducción y la expulsión fetal (Allanson et al., 2021; Bracken et al., 2020; Chaudhuri y Datta, 2015; Panda y Singh, 2013). Una revisión sistemática del tratamiento médico de muerte fetal intrauterina encontró que cuando se administró una dosis de 400 mcg cada cuatro horas, ésta fue más eficaz y tuvo menores tasas de eventos adversos comparada con otras dosis; sin embargo, no existen comparaciones directas para determinar si el intervalo ideal en realidad es de cuatro horas (Cleeve, Fonhus y Lavelanet, 2019).
D y E
Ningún estudio ha comparado el manejo con medicamentos con la aspiración por vacío o D y E para la atención postaborto a las 13 semanas o más de gestación. Se puede ofrecer la D y E para la atención postaborto en lugares donde se dispone de profesionales calificados y unidades de salud que brindan apoyo (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2022).
¿Quiénes pueden brindar atención postaborto a personas con tamaño uterino de 13 semanas de gestación o mayor?
La OMS hace recomendaciones de prestación de servicios para la provisión de atención postaborto a personas con tamaño uterino de 13 semanas de gestación o mayor (OMS, 2022). La OMS afirma que la D y E está dentro del alcance de práctica de médicos especialistas, y recomienda la provisión de D y E por profesionales médicos generalistas, basándose en las competencias esperadas para esa función. La OMS sugiere que, en ámbitos donde existen mecanismos establecidos para incluir a profesionales clínicos asociados y asociados avanzados, parteras, y profesionales de medicina tradicional y complementaria en otras tareas relacionadas con servicios de salud materna y reproductiva, esos profesionales pueden proporcionar D y E de manera segura y eficaz, basándose en las habilidades y los conocimientos esperados para estas funciones del personal sanitario. La OMS recomienda la provisión del manejo con medicamentos de MFIU por profesionales médicos especialiastis y generalistas, y sugiere que, en contextos donde existen mecanismos establecidos y fácil acceso a intervenciones quirúrgicas de respaldo indicadas y otra infraestructura necesaria para tratar posibles complicaciones, profesionales clínicos asociados y asociados avanzados, parteras, enfermeras, auxiliares de enfermería, enfermeras obstetras auxiliares y profesionales de medicina tradicional y complementaria también pueden proporcionar este servicio de manera segura y eficaz, basándose en las competencias esperadas para estos trabajadores de salud (OMS, 2022). Para obtener más información sobre las funciones del personal sanitario relacionadas con los servicios de aborto, ver Anexo C: Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud relativas a las funciones del personal sanitario en la atención para el aborto.
Recursos
Protocolos para el aborto con medicamentos (tarjeta de dosis)
Referencias bibliográficas
Allanson, E.R., Copson, S., Spilsbury, K., Criddle, S., Jennings, B., Doherty, D.A., Wong, A.M. y Dickinson, J.E. (2021). Pretreatment with mifepristone compared with misoprostol alone for delivery after fetal death between 14 and 28 weeks gestation: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 137(5), 801-809.
Bracken, H., Ngoc, N. T., Banks, E., Blumenthal, P. D., Derman, R. J., Patel, A., . . . Winikoff, B. (2014). Buccal misoprostol for treatment of fetal death at 14-28 weeks of pregnancy: A double-blind randomized controlled trial. Contraception, 89(3), 187-192. DOI:10.1016/j.contraception.2013.11.014
Bracken, H., Ngoc, N.T.N., Ha, D.Q., Paredes, N.R., Quyet, V.B., Linh, N.T.H., Ortiz, M.A., Bousieguez, M. y Winikoff, B. (2020). Mifepristone pretreatment followed by misoprostol 200mcg buccal for the medical management of intrauterine fetal death at 14-28 weeks: A randomized, placebo-controlled, double blind trial. Contraception, 102(1), 7-12.
Chaudhuri, P. y Datta, S. (2015). Mifepristone and misoprostol compared with misoprostol alone for induction of labor in intrauterine fetal death: A randomized trial. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 41(12), 1884-1890.
Cleeve, A., Fonhus, M.S. y Lavelanet, A. (2019). A systematic review of the effectiveness, safety, and acceptability of medical management of intrauterine fetal death at 14-28 weeks of gestation. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 147(3), 301-312.
Dickinson, J. E. y Evans, S. F. (2002). The optimization of intravaginal misoprostol dosing schedules in second-trimester pregnancy termination. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 186(3), 470-474.
Eslamian, L., Gosili, R., Jamal, A. y Alyassin, A. (2007). A prospective randomized controlled trial of two regimens of vaginal misoprostol in second trimester termination of pregnancy. Acta Medica Iranica, 45(6), 497-500.
Ipas. (2014). La atención postaborto centrada en la mujer: manual de referencia (2da ed.). K.L. Turner y A.B. Huber (Eds.). Chapel Hill, Carolina del Norte: Ipas.
Mark, A., Borgatta, L. y Edelman, A. (2015). Second trimester postabortion care for ruptured membranes, fetal demise, and incomplete abortion. International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 129(2), 98-103.
Ministerio de Salud de Kenia, Ipas y Guttmacher Institute. (2013). Incidence and complications of unsafe abortion In Kenya: Key findings of a national study. African Population and Health Research Center: Nairobi.
Panda, S., Jha, V. y Singh, S. (2013). Role of combination of mifepristone and misoprostol verses misoprostol alone in induction of labour in late intrauterin [sic] fetal death: A prospective study. Journal of Family and Reproductive Health, 7(4), 177-179.
Stibbe, K.J. y de Weerd, S. (2012). Induction of delivery by mifepristone and misoprostol in termination of pregnancy and intrauterine fetal death: 2nd and 3rd trimester induction of labour. Archives of Gynecology and Obstetrics, 286(3), 795-796.