Fecha de la última revisión: 28 de septiembre de 2022
Recomendación:
- A toda persona bajo sospecha de perforación uterina, aunque sea asintomática, se le debe informar de la complicación y se debe observar su cuadro clínico.
- Si la persona está estable, se le debe informar sobre los signos de alarma, que indican cuándo debe buscar asistencia de emergencia, si es necesario, y se debe formular un plan de seguimiento antes de darla de alta del centro de salud.
- Si la persona está inestable o se observa que su cuadro clínico está empeorando, debe ser trasladada a un establecimiento de salud de tercer nivel de atención para que reciba el manejo correspondiente.
- Toda mujer que presente una perforación uterina confirmada, con evidencia de lesión intestinal, debe ser trasladada a un establecimiento de salud de tercer nivel para que reciba el manejo correspondiente.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia: baja
Epidemiología
La perforación uterina en el momento de efectuar la aspiración endouterina es una complicación rara pero tiene el potencial de ser grave; según las estimaciones, entre 0.1 y 3 casos por cada 1000 procedimientos de aborto inducido presentan perforación uterina (Kerns y Steinauer, 2013; Pridmore y Chambers, 1999). Esta frecuencia aumenta a medida que avanza la edad gestacional y cuando la aspiración es efectuada por profesionales de salud con menos experiencia (ACOG, 2013).
Factores que podrían aumentar el riesgo de perforación uterina en el momento de efectuar el aborto quirúrgico (Shakir y Diab, 2013; Obed y Wilson, 1999; Grimes, et al., 2006):
- Posición del útero: en retroversión, en anteversión aguda o en retroflexión
- Infección
- Multiparidad
- Gestación múltiple
- Edad gestacional avanzada
- Preparación cervical inadecuada
- Dilatación cervical difícil
- Anomalías uterinas o cavidad distorsionada por fibromas
- Antecedentes de cirugía cervical/uterina, incluida la cesárea
- Falta de experiencia del profesional de salud
- Presentación para atención postaborto (después de un procedimiento de aborto inseguro)
La perforación uterina puede ocurrir casi en cualquier etapa del proceso de aborto, a medida que el instrumental es introducido en el útero. Además, la perforación puede ser causada por un objeto o implemento extraño utilizado para realizar un aborto inseguro.
La perforación puede ocurrir en cualquier parte del útero, aunque la más común es la cara anterior o posterior del fondo uterino (Sharma, Malhotra y Pundir, 2003). La perforación uterina a menudo no es detectada y se resuelve sin necesidad de intervención en personas cuyo procedimiento es efectuado antes de las 13 semanas de gestación (Kaali, Szigetvari y Bartfai, 1989; Sharma, Malhotra y Pundir, 2003). Por ejemplo, una perforación causada por instrumental sin filo en el fondo uterino probablemente no causará problemas, se resolverá rápidamente y no necesitará ningún manejo adicional. Las perforaciones uterinas laterales son raras, pero particularmente preocupantes, debido a la proximidad de las ramas de la arteria uterina y al riesgo de sangrado abundante (Berek y Stubblefield, 1979).
Diagnóstico
El/La prestador/a de servicios de salud debe sospechar perforación uterina cuando ocurre una repentina pérdida de resistencia durante la dilatación cervical o la aspiración endouterina, que permite que un instrumento pase más allá de la longitud prevista del útero. Si se dispone de equipo de ultrasonido, el examen por ultrasonido podría ser útil para
determinar el diagnóstico (Coughlin et al., 2013; Crosfil y Hughes, 2006; Gakhal y Levy, 2009; Shalev, Ben-Ami y Zuckerman, 1986; Skolnick, Katz y Lancet, 1982).
La perforación uterina puede visualizarse durante la laparoscopia y laparotomía. El/La prestador/a de servicios de salud no tiene que diagnosticar perforación definitiva si la paciente está estable y hay poca preocupación de lesión intraabdominal. Si el/la prestador/a de servicios de salud ve tejido adiposo Amarillo en el material aspirado del útero, su sospecha de perforación uterina y lesión intestinal debe ser alta y la persona debe ser referida para que reciba manejo quirúrgico inmediato, independientemente de que se encuentre o no estable. Para evitar graves complicaciones es necesario confirmar y manejar con prontitud una lesión a las vísceras abdominopélvicas (intestino, vejiga, vasos
sanguíneos, etc.) a causa de la perforación uterina (Obed y Wilson, 1999; Amarin y Badria, 2005).
Manejo
En muchos casos, el/la prestador/a de servicios de salud puede manejar de manera conservadora una perforación uterina sin complicaciones antes de las 13 semanas de gestación, observando cambios en el cuadro clínico (Moburg, 1976; Freiman y Wulff, 1977; Grimes, Schultz y Cates, 1984; Mittal y Misra, 1985; Chen, Lai, Lee y Leong, 1995; Lindell y Flam, 1995; Peterson et al., 1983; Pridmore y Chambers, 1999). Debe haber mayor nivel de sospecha de lesión intraabdominal cuando la perforación ocurre durante un aborto a las 13 semanas o más de gestación o durante la dilatación y evacuación; estas pacientes deben ser referidas con prontitud para una evaluación más a fondo, ya que podrían necesitar tratamiento adicional (Darney, Atkinson y Hirabayashi, 1990).
Si existe la preocupación de lesión a las vísceras abdominopélvicas, incluido el intestino, pero la persona está estable, y si se dispone de experiencia y del equipo necesario, la laparoscopia es el método de investigación preferido. Cuando es evidente que hay lesión intestinal o hernia por defecto uterino, sangrado excesivo o inestabilidad hemodinámica, una laparotomía inmediata podría ser preferible (Lauersen y Birnbaum, 1973; Grimes, Schultz y Cates, 1984; Chen et al., 1995; Lindell y Flam, 1995; Kumar y Rao, 1998; Obed y Wilson, 1999). Si no ocurrió un aborto completo, se debe realizar una evacuación endouterina bajo directa visualización en el momento de efectuar la laparoscopia o laparotomía (Lauersen y Birnbaum, 1973; Goldschmitt et al., 1995; Chen et al., 1995). No hay evidencia disponible para corroborar la seguridad y eficacia del manejo con medicamentos para finalizar la evacuación endouterina inmediatamente después de una sospecha o confirmación de perforación uterina.
Las y los profesionales de salud que trabajan en centros de salud sin quirófano o experiencia disponibles deben tener protocolos claros para la reanimación y para el traslado a un establecimiento de salud de nivel superior. Pacientes en riesgo de shock requieren la colocación de una vía intravenosa, oxígeno suplementario, reanimación con líquidos y reposición de productos sanguíneos, según lo indicado.
Referencias bibliográficas
Amarin, Z.O. y Badria, L.F. (2005) A survey of uterine perforation following dilatation and curettage or evacuation of retained products of conception. Archives of Gynecology and Obstetrics, 271(3), 203-6.
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2019). Second-trimester abortion: ACOG Practice Bulletin No. 135. Obstetrics & Gynecology, 121(6), 1394-406.
Berek J.S. y Stubblefield, P.G. (1979). Anatomic and clinical correlates of uterine perforation. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 135(2), 181-4.
Chen, L.H., Lai, S.F., Lee, W.H. y Leong, N.K. (1995). Uterine perforation during elective first trimester abortions: A 1 year review. Singapore Medical Journal, 36(1), 63–7.
Coughlin, L.M., Sparks, D.A., Chase, D.M. y Smith, J. (2013). Incarcerated small bowel associated with elective abortion uterine perforation. Journal of Emergency Medicine, 44(3), e303-306.
Crosfill, F.M. y Hughes, S. (2006). Ultrasound scan appearance of perforated uterus after surgical evacuation of retained products of conception. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 26(3), 278–9.
Darney, P.D., Atkinson, E. y Hirabayashi, K. (1990). Uterine perforation during second-trimester abortion by cervical dilation and instrumental extraction: A review of 15 cases. Obstetrics & Gynecology, 75(3 Pt 1), 441–4.
Freiman, S.M. y Wulff, G.J. (1977). Management of uterine perforation following elective abortion. Obstetrics & Gynecology, 50(6), 647–50.
Gakhal, M.S. y Levy, H.M. (2009). Sonographic diagnosis of extruded fetal parts from uterine perforation in the retroperitoneal pelvis after termination of intrauterine pregnancy that were occult on magnetic resonance imaging. Journal of Ultrasound in Medicine28(12):1723–7.
Grimes, D.A., Schulz, K.F. y Cates WJ. (1984) Prevention of uterine perforation during curettage abortion. The Journal of the American Medical Association, 27;251(16), 2108–11.
Grimes, D.A., Benson, J., Singh, S., Romero, M., Ganatra, B., Okonofua, F.E. y Shah I.H. (2006). Unsafe abortion: the preventable pandemic. The Lancet, 368(9550), 1908-19.
Goldschmit, R., Elchalal, U., Dgani, R., Zalel, Y. y Matzkel, A. (1995). Management of uterine perforation complicating first-trimester termination of pregnancy. Israel Journal of Medical Sciences, (4), 232-4.
Kaali, S.G., Szigetvari, I.A. y Bartfai, G.S. (1989). The frequency and management of uterine perforations during first trimester abortions. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 161(2), 406–8.
Kerns, J. y Steinauer, J. (2013). Management of postabortion hemorrhage. Contraception, 87(3), 331-42.
Kumar, P. y Rao, P. (1988). Laparoscopy as a diagnostic and therapeutic technique in uterine perforations during first trimester abortions. Asia–Oceania Journal of Obstetrics and Gynaecology, 14(1), 55–9.
Lauersen, N.H. y Birnbaum, S. (1973). Laparoscopy as a diagnostic and therapeutic technique in uterine perforations during first trimester abortions. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 117(4), 522-6.
Lindell, G. y Flam, F. (1995). Management of uterine perforations in connection with legal abortions. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 74(5), 373–5.
Mittal, S. y Misra, S.L. (1985). Uterine perforation following medical termination of pregnancy by vacuum aspiration. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 23(1), 45–50.
Moberg, P.J. (1976). Uterine perforation in connection with vacuum aspiration for legal abortion. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 14(1), 77–80.
Obed, S.A. y Wilson, J.B. (1999). Uterine perforation from induced abortion at Korle Bu Teaching Hospital, Accra, Ghana: A five year review. West African Journal of Medicine, 18(4), 286–9.
Peterson,W.F., Berry, N., Grace, M.R., Gulbranson, C. L. (1983). Second-trimester abortion by dilatation and evacuation: an analysis of 11,747 cases. Obstetrics & Gynecology, 62(2), 185-190.
Pridmore, B.R. y Chambers, D.G. (1999). Uterine perforation during surgical abortion: a review of diagnosis, management and prevention. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 39(3), 349–53.
Shakir, F. y Diab, Y. (2013). The perforated uterus. The Obstetrician & Gynaecologist, 15(4), 256-61.
Shalev, E., Ben-Ami, M. y Zuckerman, H. (1986). Real-time ultrasound diagnosis of bleeding uterine perforation during therapeutic abortion. Journal of Clinical Ultrasound, 14(1), 66–7.
Sharma, J.B., Malhotra, M. y Pundir, P. (2003). Laparoscopic oxidized cellulose (Surgicel) application for small uterine perforations. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 83(3), 271–5.
Skolnick, M.L., Katz, Z. y Lancet, M. (1982). Detection of intramural uterine perforation with real-time ultrasound during curettage. Journal of Clinical Ultrasound, 10(7), 337–8.